Catégorie : Psychopathologies

Les symptômes primaires de la schizophrénie: Cours de psychopathologie (1984-1986), Jean Oury.

Selon Jean Oury, la rencontre analytique engage un diagnostic, c’en est même “la plus grande dignité”; il s’agit pour l’analyste de trouver dans la rencontre à qui il s’adresse, ceci, nécessairement pour adopter la bonne parole. Poser un diagnostic, c’est poser une “structure de la personnalité”. 

Etablir la structure, c’est, dans certains cas comme celui de la schizophrénie, le meilleur moyen d’être “efficace”. Si Oury met en garde s’agissant d’une propension obsessionnelle au diagnostic, il figure qu’il n’en est pas moins primordial dans la mesure où le postulat d’une fondation d’un type de sujet, d’une structure, permet une entrée en la matière. C’est ce qu’il nomme précisément une “phénoménologie de la rencontre”. Il y a ici quelque chose de l’ordre de la responsabilité de l’analyste, d’une “prise de position” face au sujet: poser une structure sur laquelle le travail se mettra en place. 

La rencontre avec la structure schizophrénique est complexe. Face au schizophrène, l’on peut se demander “à qui l’on parle”, puisque l’on y rencontre autre chose qu’une authenticité observable objectivement. Oury parle de “l’odeur” au sens d’un instinct d’une potentielle schizophrénie quand l’on rencontre un sujet schizophrène: “il y a quelque chose qui dépasse l’intuition, qui ne trompe pas”: c’est la Praecox Gefühl dont nous parle Rümke, le “sentiment du précoce” qui peut évoquer une sensation d’étrangeté, un malaise. Cette étrange sensation de l’analyste, Eugène Minkowski l’évoque en 1927 et souligne l’importance de l’intuition, de la “résonance intérieure” dans le processus du diagnostic dans une démarche phénoménologique.

Cette révélation intuitive, Oury l’explique par le ressenti d’une “rupture avec les habitudes” que le sujet offre dans la rencontre. Cette rupture marque l’absence de centre, l’absence d’une certaine fixité, caractéristique de la schizophrénie qui ne présente plus de structure absolument nouée qui constitue le sujet. C’est la carence du schizophrène en fixité qui se fait ressentir, ceci malgré sa présence réelle: il y a quelque chose qui n’est pas là, et c’est le sujet dans son entièreté, dans son nouage. Le sujet demeure, mais il est éclaté en plusieurs points éloignés, tous à distance, qu’il faut tenter de repérer, mais aucun ne se rallie, aucun n’est fixe.

Le Moi ou le Self est ainsi morcelé, plus ou moins lointain selon le sentiment de persécution du schizophrène. Avec un Moi éclaté, le corps du sujet devient un espace vide et la pensée s’appauvrit, de sorte que lorsque l’on s’adresse au schizophrène, on ressent que l’on ne s’adresse pas à un Moi mais à autre chose qui lui a substitué: “peut être à une main ou à un doigt de pied, ou à un bouton de culotte”; le Moi est ailleurs, éclaté. 

Comment faire dans cette rencontre “qui n’est pas pareille”? Oury rappelle que dans la rencontre avec une structure schizophrénique, nous sommes face à une personne, plus que cela, face à un parlêtre (lacanien), un sujet parlant: “quelqu’un-tissé-dans-le-langage”. Autrement dit, le schizophrène aussi morcelé soit-il, demeure ancré presque de manière ontologique à cette structure qu’est le langage. Il en fait d’ailleurs parfois le jeu, Lacan nous parle de l’ironie du schizophrène. Évidemment, Oury dénote: on ne peut faire une analyse qu’autour d’un jeu de mot, mais le langage comme toile structurante suggère nécessairement autrui, et c’est de ce côté-là que la rencontre peut être saisie.

Si le noyau de la schizophrénie selon Bleuler est la Spaltung, la “dissociation”, le symptôme pathognomonique qu’est la Sperrung ou le “barrage” offre une proposition de compréhension car oui, nous pouvons tenter de comprendre. La Sperrung est ce moment qui fait barrage, d’un coup, quelque chose se passe, quelque chose devient extraordinaire, ça coupe, c’est de l’ordre du malaise ou de la bizarrerie, Binswanger dirait que c’est le moment qui déraille. Pour autant, ni la Spaltung ni la Sperrung ne rendent inaccessible la zone “déraillante” de la schizophrénie, il n’y a pas un Untergrund Schneidérien, de sorte que Oury nous dit: “avec la phénoménologie, nous pouvons déjà essayer de savoir à quel niveau il se passe quelque chose”. 

Et si ce “niveau” qui provoque la consistance d’une situation était de l’ordre de l’état d’âme? La grande état d’âme, celle qui régit la personnalité à un moment donné, la Grundstimmung, pourrait provoquer certaines réactions ou certains évènements dans le cas où elle se trouverait vulnérable.

Il y a-t-il un état d’âme schizophrénique qui provoquerait, à partir d’une situation ajoutée, une réaction symptomatique de la schizophrénie?

“On passe d’un état d’âme à un autre dont le mot manque pour l’expliquer”. Oury accuse l’absence d’un processus d’activité continu et donc d’une “passivité absolue” qui s’accrochent aux situations et qui permet une dimension intrusive dans le sujet, celle-ci étaye le délire. La passivité s’annonce alors également en symptôme primaire: ce n’est pas une variation de plusieurs et différents états d’âme qui étayent le délire mais bien le grand état d’âme devenu passif qui lui est surjacent, et ce grand état d’âme demeure bel et bien car le schizophrène est un parlêtre. 

Le schizophrène compris comme parlêtre, Oury fait de la schizophrénie, à l’instar de Lacan, une logopathie: “ce qui est en question se trouve au niveau du langage”, ça déraille au niveau du “dire” à partir du noyau de la Spaltung: “la fabrique du dire se fait mal, et la dissociation est déjà là”. Tosquelles nomme l’entrée dans cet état d’âme schizophrénique la “catastrophe existentielle”, une sorte de mutation au niveau du langage comprise comme “fin du monde”, comme l’entend Binswanger lorsqu’il parle de la modalité Terrifiante du Dasein. Ce vécu catastrophique se retrouve également chez Jaspers quand il parle de “l’expérience délirante primaire”: “à ce moment-là, tout s’écroule”. Oury insiste sur le vécu réel de la catastrophe: le temps et l’espace changent, se déconstruisent: “il y a un changement absolu au niveau même des dimensions essentielles de la personne”. De sorte qu’il établit ce constat: la mutation thymique passive caractéristique du schizophrène est la conséquence de la catastrophe existentielle.

A l’image du séisme: après le grand tremblement, ne restent que des ruines éparpillées. 

Médecin-chef psychiatre à Saint-Anne après la Seconde Guerre mondiale, Paul Abely étudia les dialogues et logiques schizophréniques qu’entretiennent les patients avec eux-mêmes, se comprenant comme « autre », dans un maniement propre à la schizophrénie de l’image spéculaire d’un sujet: extériorisé. Neveu de J. Capgras, il œuvra également aux côtés de P. Sérieux, H. Claude et G. de Clérambault. 

C’est en 1927 à la Société médico-psychologique, qu’Abely nomme “signe du miroir” ce comportement systématique chez un schizophrène devant sa propre personne reflétée (on ne se perçoit jamais tel que l’on est dans son entièreté, toujours à travers une image, celle du miroir), face à son image spéculaire¹. Abely et A. Delmas se positionnent parmi les premiers psychiatres à avoir observé le comportement d’un sujet schizophrène face à son reflet: “Ils avaient été frappés par l’intérêt que certains malades présentaient devant leur propre image spéculaire²”. 

Le concept d’image spéculaire occupe une place décisive dans la constitution imaginaire d’un « moi » : il offre au sujet une forme d’unité anticipée à laquelle il s’identifie (unification par identification à une image extérieure, ceci formant le Moi). Dans la schizophrénie, cette unité peut apparaître instable, d’où la possibilité d’un “éclatement” symptomatique du Moi. Cette instabilité ne signifie pas l’absence d’unification, mais s’inscrit, à partir d’une instabilité, dans un cadre structurel psychotique compris comme une Spaltung (E. Bleuler).

La théorie du signe du miroir d’Abely à partir de l’observation des réactions à l’image spéculaire se constitue à partir de 1936, mais il ne la développe pourtant pas plus. Lacan réélabore cette question de l’image spéculaire dans une perspective structurale à travers le concept de « stade du miroir » en 1938 et 1939.

Chez Lacan, le stade du miroir est un moment structurant d’unification imaginaire du moi. Chez Abely, le signe du miroir est un comportement clinique schizophrénique face à l’image. En ce sens, le signe du miroir peut être compris comme la manifestation d’une altération du rapport imaginaire à l’unité. Pourquoi donc le “signe”? Cette locution justifie précisément le caractère comportemental du travail d’Abely face aux logiques psychotiques, puisqu’il s’agit bien d’une Gestalt, non pas d’une pensée structurale qui vient plus tard avec Lacan. Le stade du miroir n’est pas une étape développementale qui pourrait simplement rater et la psychose n’est pas due à un échec du stade du miroir mais à la forclusion du Nom-du-Père. C’est pourquoi, insister sur le signe, c’est également comprendre que l’unité imaginaire peut exister chez un patient psychotique, mais que dans le cas du signe du miroir d’Abely, il fait l’office d’un trouble alarmant. 

Abely évoque une autre hypothèse que celle des toxiques ou de celle organique, marginale: dans certaines psychoses, le Moi de l’enfant ne parvient pas à se stabiliser dans l’image, de sorte que, privé d’unité, l’image du Moi se transforme en image d’un « autre ». Si donc le stade du miroir de Lacan se présente comme l’étape structurante du sujet en un Moi homogène, alors le signe du miroir d’Abely pourrait constituer un trouble de l’identification spéculaire et structurale de ce dernier, ceci dans le cadre de certaines psychoses, dont la schizophrénie: “Dans les tableaux cliniques de la schizophrénie, dit Gabel, décadence de la dialectique de la totalité (avec comme forme extrême la dissociation) et décadence de la dialectique du devenir (avec comme forme extrême la catatonie) semblent bien solidaires³”.

L’image spéculaire peut être pensée comme un écran qui permet la reconnaissance de soi-même en tant que sujet entier. Dans le cas d’un patient schizophrène qui n’a pas réussi à se reconnaître dans l’écran, il en fait sa limite, de sorte que ce n’est pas lui en tant que sujet qu’il perçoit dans cet écran mais un autre, un lieu de spectacle auquel la conscience est bornée. L’image du Moi peine à se stabiliser dans une unité consistante: le sujet demeure alors dépendant d’un support imaginaire extérieur qui vient suppléer cette fragilité.

Le signe est observable en clinique: les patients se dévisagent très longuement et fréquemment dans un miroir, ils examinent en détails le reflet qui s’y présente. L’attitude insistante face à son reflet est donc un symptôme prédominant chez un schizophrène, quand il est un facteur intense d’anxiété massive chez un patient mélancolique par exemple: le patient mélancolique face au miroir réagit de manière totalement affective, alors que le patient schizophrène lui, y manifeste un grand intérêt, toutefois dénué d’affectivité: il est face à un spectacle. 

Dans une lecture lacanienne a posteriori, ce spectacle est presque salvateur dans le cas d’une schizophrénie avancée. Certains patients ne peuvent se passer de cet Autre qui maintient leur conscience dans le monde: ce lieu est une sorte de “sinthome”, tentative de stabilisation imaginaire, qui empêcherait une effraction du réel ne pouvant mener qu’à l’effondrement du sujet dans l’inertie ou l’hostilité. Fréquemment, le signe du miroir prend la forme de l’amoureux, langoureusement contemplé et pudiquement caché aux autres; le signe est couramment compris comme un comportement anormal voire honteux chez le patient, ce qui peut provoquer de la contrariété à son évocation. Pourtant, l’apparition du signe demeure un révélateur inquiétant de l’état psychique du sujet, ceci car il survient généralement avant le désordre intellectuel constate Abely.

Abely conclut par la dominance du symptôme autistique chez les sujets présentant le signe du miroir dans le cadre d’une schizophrénie. Ceci, car à travers la contemplation de cette image qui se reflète dans le miroir, c’est un besoin constant de soliloquie qui est interprété: le signe est un lieu muet, discret et fictif, qui permet un surinvestissement imaginaire, caractéristique d’une psychose. La dimension pulsionnelle sexuelle est également interrogée, puisque la contemplation du signe présente très fréquemment une ouverture sur des “masturbations effrénées”, “à des tentatives homosexuelles sur leurs voisins de dortoir”, à des “parades sexuelles” avec “bouffées érotiques manifestes⁴”.

Finalement, Abely propose une interprétation du signe du miroir comme une forme de narcissisme tendant à devenir constitutive pour le sujet: une sorte d’anticipation clinique de l’élaboration structurale lacanienne de l’image spéculaire

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1. Le procédé d’intégration par un sujet de son image spéculaire est nommée “stade du miroir” par J. Lacan: c’est l’identification à soi-même, au-delà du corps réel, investissant le registre de l’Imaginaire. ↩︎
2. J. POSTEL, “Les troubles de la reconnaissance spéculaire de soi au cours des démences tardives”, Image spéculaire du corps, choix de textes présentés par Jacques Corraze, Toulouse, Privat, 1980, p. 220. ↩︎
3. G. DEBORD, la Société du spectacle, Paris, Champ libre, 1983, p. 168. ↩︎
4.  P. ABELY, “Le signe du miroir dans les psychoses et plus spécialement dans la démence précoce”, Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, 1930, p. 681. ↩︎

Diogène est l’emblème du fou de la Grèce antique, mais il demeure une figure marginale: accepté en société, il y occupe un rôle, il interroge, il accuse, il remet en question, il distrait… Avec le temps, le fou devient l’isolé de la communauté, l’exclu à partir du Moyen Âge, jusqu’à devenir l’aliéné de la psychiatrie normative. 

La parole du fou est désormais tue quand, auparavant nous l’écoutions. Dans Histoire de la folie à l’âge classique, Michel Foucault relève cette évolution du statut du fou du Moyen-Âge aux années 1970. À travers les siècles, le statut social du fou bascule de l’accepté à celui de l’isolé, jusqu’à celui de l’interné. Les méthodes de traitement oscillent entre violence et punition, elles visent la soumission comportementale et la normalisation mentale. Foucault dénonce cette normalisation et le bâillonnement des esprits. 

Contre les institutions asilaires et la toute naissante psychiatrie classique, Foucault perçoit dans la psychanalyse une force prometteuse dont il se méfie pourtant du pouvoir. Il critique la prédominance métaphysique de la psychanalyse freudienne, qui se bercerait de métapsychologie et raterait l’aspect phénoménologique du délire. Par projection, la psychanalyse aux mains des médecins n’est que le changement d’apparence des détenteurs du pouvoir sur la folie : elle fait basculer le fou d’une aliénation à une autre: « Freud a créé la situation psychanalytique où, par un court-circuit génial¹, l’aliénation devient désaliénante car le médecin se fait sujet ». La psychanalyse n’a pas supprimé cette structure ultime et demeure étrangère au travail souverain de la déraison qui anime le psychotique: “le geste qui la libère pour la vérifier (diagnostic, évaluation) est en même temps l’opération qui la dissémine et la cache dans toutes les formes concrètes de la raison²”.

Foucault admet: elle peut dénouer quelques formes de la folie, mais ne peut ni libérer ni transcrire ce qu’il y a d’essentiel dans cette modalité d’être. Et si la psychanalyse était l’étude de l’impossible?  

Foucault critique la psychanalyse dans la mesure où, à l’instar de la psychiatrie classique, elle fonctionne comme un dispositif de pouvoir-savoir. Elle prétend accéder à une vérité cachée du sujet, exigeant de lui un tout-dire qui prend la forme d’une confession héritée du modèle pastoral chrétien. Le psychanalyste serait à son tour celui qui « guide l’âme », l’interprète, et la soumet à un savoir qu’elle ignore d’elle-même. Pour Foucault, la psychanalyse promet une révélation de l’être profond du sujet, mais cette vérité n’est rien si elle n’est pas celle du sujet : elle devient l’écho interprétatif, la Lettre volée du patient par l’analyste, transformée en vérité d’Autre.

Il dénonce une prétention à une vérité qui n’est pas celle du sujet, mais le substitut chimérique d’un savoir déjà façonné et sexuellement ordonné. C’est précisément à ce titre que la psychanalyse rejoint la psychiatrie dans son rôle de normalisation douce, voire sournoise³. Elle juge, classe, réinsère ou marginalise, tout en se voulant plus humaniste. Elle prétend délivrer le sujet, mais l’enferme souvent dans une structure de sens préexistante. La figure d’Antonin Artaud devient exemplaire : il est celui que la psychanalyse échoue à interpréter, celui dont la voix échappe à toute réduction symbolique. Artaud incarne une folie radicalement autre que Foucault veut réhabiliter, c’est-à-dire ne pas faire dire quelque chose à la folie, mais la laisser parler:“j’ai pour me guérir du jugement des autres toute la distance qui me sépare de moi⁴”. 

Le problème pour Foucault, c’est que depuis Tuke et Pinel, la folie a été libérée de ses chaînes matérielles pour être soumise à un autre type de pouvoir, plus subtil, plus intérieur. La violence physique laisse place à une discipline douce, une normativité intériorisée, une surveillance affectueuse. Derrière l’apparente bienveillance se cache un nouveau pouvoir de contrôle : on veut comprendre la folie pour la maîtriser. La psychanalyse devient à son tour détentrice du pouvoir, via l’échange analytique et le système transférentiel, organisant un discours de vérité qui ne sera jamais celui de la folie-même. 

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La figure du furieux représente alors la limite de la pensée foucaldienne : celui qui ne peut être encadré, ni muselé, ni normalisé. Il est exclu du langage, réduit au silence, abandonné par les institutions. 

Foucault n’ignore pas que certains psychiatres ont tenté de repenser le rapport au patient au-delà du langage médical traditionnel. Il reconnaît l’importance du travail de Ludwig Binswanger, influencé par la phénoménologie et la psychanalyse. Binswanger ne voit plus le fou comme un malade, mais comme un être-au-monde, dont la folie serait une manière singulière d’habiter le monde. Avec la daseinsanalyse, le délire redevient une contingence, une modalité de l’être à comprendre comme une expérience de présence existentielle et non comme une pathologie centrale qui détiendrait son sujet en périphérie. Le délire y trouve une reconnaissance ontologique, ceci dans le monde psychiatrique.

Cependant, pour Foucault cette tentative demeure insuffisante. Même si Binswanger cherche à comprendre le patient de l’intérieur, il le fait encore à travers un langage structuré, philosophique et médicalisé. Il parle du délire, il parle sur elle, mais ne laisse jamais totalement la folie parler d’elle-même, hors cadre. Il y a encore une structure d’interprétation, donc une capture symbolique. La folie est délestée de ses parasites scientifiques, mais elle se trouve à nouveau chargée de concepts, contrainte de parler à travers le Dasein. 

Néanmoins, Foucault rejoint Freud à propos de l’utilisation de la sémiologie psychiatrique en psychanalyse, qu’il juge limitante et réductrice. Une psychanalyse fondée sur des diagnostics ne mène à rien. La psychanalyse est l’écoute d’un individu et de son discours sur son propre inconscient, sans généralisation ni comparaison à un modèle. Les symptômes ne sont pas de simples signes de troubles mentaux, mais des expressions du fonctionnement psychique du patient : il y a une nécessité absolue de faire primer l’inconscient sur toute élaboration nosographique. 

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La psychanalyse lacanienne pourrait alors proposer une réponse d’une autre nature. Si Foucault accuse le pouvoir de vérité qu’impose sournoisement la psychanalyse,  Lacan, lui refuse la promesse de vérité de l’analyse: elle n’est ni une science, ni une médecine de l’âme. Elle est une position d’écoute, sans maîtrise, qui permet au sujet de rencontrer son désir et le trou (manque) qui le constitue. Le discours de l’analyste déconstruit le discours du Maître et le pouvoir-savoir que Foucault accuse. L’éthique de la psychanalyse est l’impératif de l’émergence du sujet, du Je du Dire et du Désir. Il ne s’agit plus de vérité mais de responsabilité. Le symptôme n’est plus une pathologie à normaliser, mais un lieu à rencontrer pour advenir. L’analyste n’est pas celui qui sait, mais celui qui accepte de ne pas savoir. C’est cela l’éthique de la psychanalyse : une expérience de décentrement, où l’on renonce à guérir pour écouter ce qui ne guérit pas.

Foucault semble poser une énigme insoluble : comment écouter la folie sans la réduire ? 

Il n’y a pas de réponse (de l’Autre) à notre demande. Il n’y a pas de vérité. Seulement un lieu à habiter dans une rencontre. Ainsi, la seule et véritable écoute que l’on pourrait offrir à la folie ne se trouve peut-être que dans la déraison, dans ce lieu que l’on ne peut connaître si l’on n’y vacille pas. Il ne s’agit pas de s’y abandonner, mais d’accepter une sorte de déconstruction. 

La folie ne demande pas à être comprise mais à être accueillie. Elle nécessite pourtant d’être limitée dans certains cas, comme celui du furieux : c’est une prise de responsabilité pour les cliniciens. Parfois, le délire ne peut être romantisé au risque d’en méconnaître la violence.

En ce sens, la pensée lacanienne qui comprend l’analyse comme une rencontre offre à la folie et à son impossible l’accueil qu’elle attend, sans ancrage, sans chaîne. 

Pouvons-nous parler d’une éloge de la folie selon Foucault ? Sûrement. Néanmoins, il est nécessaire de rappeler que la folie-même est emprisonnante. C’est pour cela qu’en clinique psychiatrique, la contrainte est parfois nécessaire dans le cas d’un patient dénué de liberté, enchaîné par sa folie dévorante.

Toutefois, être aliéné à sa pathologie n’empêche pas le patient d’être dépourvu de subjectivité, la contrainte ne doit pas être synonyme de violence ou de déshumanisation. La contrainte fait office d’échange entre ce moment d’urgence clinique qui désoriente et le moment thérapeutique qui tente d’apaiser. Cet échange vaut tout autant pour le patient que pour le personnel soignant, et semble faire apparaître la contrainte comme un moment nécessaire de la prise en charge en général. Ceci, car la folie n’est pas que déliaison au réel mais également souffrance.

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1. FOUCAULT. M. (1961), Histoire de la folie à l’âge classique, Paris, Plon, p. 611-612. ↩︎
2.  FOUCAULT, M. (2014). Chapitre Iv. Naissance de L’asile. Histoire de la folie à l’âge classique, p. 577. ↩︎
3. FOUCAULT. M. (1961), Histoire de la folie à l’âge classique, Paris, Plon, p. 611-612. ↩︎
4. ARTAUD Antonin, Lettre à Jacques Rivière du 29 janvier 1924, Correspondance avec Jacques Rivière, L’Ombilic des Limbes, suivi de Le Pèse-nerfs et autres textes, Paris, NRF/Gallimard, p. 24 à 26. ↩︎

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En 1911, dans La démence précoce ou le groupe des schizophrénies, Eugen Bleuler introduit la notion de schizophrénie en l’opposant au terme de démence précoce d’Emil Kraepelin jusque-là utilisé pour parler des mêmes cas cliniques. Pourquoi Bleuler récuse-t-il ce terme? 

La démence précoce (dementia praecox) de Kraepelin est une psychose chronique que l’on observe chez l’adolescent ou chez le jeune adulte qui présentent de sévères troubles intellectuels et affectifs, lesquels évoluent de manière dégénérative et irréversible jusqu’à une phase terminale qu’est l’effondrement psychique et cognitif total. 

L’introduction du terme de schizophrénie par Bleuler au même moment pour parler de l’observation des mêmes troubles surgit alors en révolution. Par souci de classification scientifique et de compréhension, il persiste à classer la schizophrénie dans le tableau clinique de la démence précoce, mais l’apport de nouvelles caractéristiques majeures de la pathologie est conséquent. La schizophrénie se démarque foncièrement de la définition de Kraepelin: au contraire de la démence précoce, elle s’érige en pathologie multiple. La grande diversité des syndromes que présente la schizophrénie instaure évolution et états entre stagnation, recrudescence et progression. Par cette première caractéristique, Bleuler place la schizophrénie aux antipodes du terme de démence de Kraepelin qualifiée par son irréversibilité. La définition multiple de Bleuler renverse la notion étriquée de Kraepelin; désormais il y a autant de schizophrénies que de patients atteints par cette maladie.

Si la schizophrénie recèle différents degrés ou stades en fonction du patient, sa nature reste toujours la même. Bleuler implante un noyau à la schizophrénie qui se retrouve chez chaque patient: la spaltung ou la dissociation des fonctions psychiques. Ce remaniement insiste donc sur un mécanisme central, structurant et immuable de la pathologie qu’est la scission des fonctions psychiques: le patient est coupé dans la continuité de sa personne-propre (dans ses pensées, ses affects et même sa volonté). Cette particularité centrale invoque alors des troubles principaux qui en découlent directement, ils sont composés de: 

• Dissociation d’une continuité et d’une logique du cours de la pensée (incohérence des idées et absence de projection). 
• Ambivalence des affects, de la volonté et des pensées (contradictions et changements émotionnels et comportementaux brutaux). 
• Affectivité réduite, absente ou inadaptée.
• Retrait social autistique (retrait sur soi-même et détachement de la réalité vers un monde intérieur et propre). 

Ces symptômes principaux invoquent ensuite et seulement d’autres symptômes bien plus contingents, presque environnementaux et sociaux qui se greffent, en fonction du patient, aux symptômes principaux. Bleuler nomme ces symptômes « accessoires » pour souligner leur contingence, ce sont des modalités qui se constituent bien souvent de:

• Hallucinations (visuelles, auditives, cénesthésiques).
• Idées délirantes.
• Catatonie. 

Ces symptômes accessoires ou secondaires ne sont pas propres à la schizophrénie car ils se manifestent également dans d’autres pathologies. Ils peuvent être observés dans certains cas de schizophrénies comme une “valeur ajoutée” qui ne lui est pourtant pas spécifique. 

L’apport de Bleuler impacte l’évolution et le pronostic de ce qui fut appelé démence précoce par Kraepelin. La notion de schizophrénie supprime les caractères dégénératif et irréversible de la pathologie et ouvre la voie au champs des possibles (stabilité, rémission partielle, améliorations, aggravation, déchéance terminale). L’approche de Bleuler est bien plus souple et moins fataliste, elle brise les limites de la nosographie stricte de la psychiatrie classique. 

Quels sont les enjeux concrets pour la psychiatrie? Bleuler déploie une vision plus humaine. Il ne se limite pas à une liste symptomatique pour catégoriser un patient, il ne le classe pas dans une case pathologique selon un diagnostic strict et préétabli. Bleuler offre une importance novatrice au vécu subjectif d’un homme puisque la schizophrénie prend une forme atypique en fonction de l’environnement, de la psychologie, de l’expérience d’un patient. La maladie est un tableau clinique, mais également une organisation psychique singulière; “patient” au pluriel suppose “pathologie” au pluriel. Bleuler redéfinit la démence qui n’est plus inexorable mais organisée autour de la dissociation, bien qu’il y ait des symptômes spécifiques, il y a aussi des symptômes variés et des évolutions différentes. C’est pourquoi Bleuler parle d’un “groupe de schizophrénies” bien plus que de schizophrénie au singulier. 

L’héritage de Kraepelin et de la psychiatrie classique qui précède Bleuler demeure. En imposant la notion de Dementia praecox (démence précoce), Kraepelin a également édifié une catégorie nosographique en psychiatrie qui ne se démantèle pas si aisément. C’est donc par souci nosographique que Bleuler continue de ranger les schizophrénies dans le tiroir de la démence dominant de l’époque le temps de la compréhension par ses pairs, étant la seule référence scientifique disponible à ce moment pour se faire entendre. 

Quelle est finalement la position de Bleuler? Novateur voire révolutionnaire, il rejette l’idée de démence au sens strict: aucune déchéance n’est irréversible tant qu’elle n’a pas atteint un degré terminal (Binswanger parle du stade de la Terreur). Il se place en humanitaire quand il attribue encore une singularité et une vie personnelle aux patients qui, malgré la maladie, conservent leurs capacités intellectuelles d’une autre manière à travers un imaginaire souvent surabondant, une vie intérieure riche et vive. Le noyau spaltung agrandit la vision étriquée de la psychiatrie de l’époque à une plus large périphérie qui prend bien plus en compte le sujet. 

La multiplicité n’entraîne-t-elle pas la dispersion? Contrairement à Kraepelin qui souhaitait l’élaboration d’une pathologie homogène, Bleuler défend la multiplicité et la diversité —non pas de la nature mais dans les formes qu’elle prend. Les schizophrénies sont plurielles dans leurs manifestations: deux patients n’ont pas forcément les mêmes symptômes, les mêmes réactions. La diversité suppose également les sous-formes que peut prendre la schizophrénie: l’hébéphrénie, la catatonie, les états paranoïdes ou les paraphrénies. Mais les tableaux cliniques demeurent et permettent de distinguer la pathologie par la reliaison qu’opère le noyau commun de la spaltung. Pour Bleuler, les formes de la schizophrénie ne sont pas des pathologies à part entière mais bien des variantes d’expression de celle-ci, des manifestations diverses qu’elle peut prendre, des modalités d’apparitions. Ces sous-formes peuvent être présentes ou non, peuvent se combiner chez un même patient ou non, c’est le propre de leur caractère contingent. La nature de la schizophrénie est la dissociation, son cœur les symptômes fondamentaux, le reste n’est qu’accessoire. L’élargissement que Bleuler établit contre la découpe stricte de la psychiatrie classique défend une réalité clinique : on n’observe jamais réellement de catégories indépendantes. Bleuler critique la superficialité de la nosographie classique qui passe à côté de la clinique réelle qui démontre rapidement qu’un patient dans la réalité passe d’un état à un autre, qu’il peut combiner plusieurs tableaux. 

La schizophrénie est-il un terme « fourre-tout »? C’est une des principales critiques que Bleuler a reçue à l’introduction de sa nouvelle conception. Cette critique du « sac à symptômes » dans lequel chaque trouble qui s’approche un peu d’une dissociation pourrait être rangé dans le groupe des schizophrénies accuse une extension massive du diagnostic, presque trop large. Pourtant, elle annonce une avancée prometteuse en psychiatrie clinique. L’extension de la dimension nosographique entame une diminution des cases dans lesquelles sont enfermés les patients. Véritablement vécu comme un enfermement, la classification psychiatrique ordonne et commande aux aliénistes en fonction d’un diagnostic et non d’une réalité clinique humaine. Bleuler ouvre la voie à une vision plus souple de la psychiatrie, plus encline à la réalité. En refusant d’attribuer des symptômes propres aux groupes des schizophrénies, il estime la singularité du parcours de vie du patient. Néanmoins, la schizophrénie reste un grand groupe hétérogène lié par sa nature symptomatique qu’est la dissociation; il n’abolit pas le syndrome. Il refuse simplement de séparer les formes cliniques comme des maladies distinctes avec comme seul prétexte un besoin nosographique plus bureaucratique que nécessaire. Cette classification inclusive forme précisément sa grande rupture avec les manières de Kraepelin. 

Comment se caractérise cette inclusivité? Bleuler révèle l’importance de la connaissance singulière de la vie du patient. Il ne s’agit plus de poser un diagnostic sur un malade conditionné par la maladie, il s’agit d’écouter et d’apprendre sur la vie intérieur d’un individu qui présente des symptômes divers qui découlent de son existence, laquelle a produit des mécanismes affectifs propres au patient qui n’est plus simplement un malade mais également un individu avec une vie, avec un monde vécu. Il n’y a plus de séparation entre l’homme et le malade puisque la schizophrénie touche à toutes les dimensions de la subjectivité; il faut accueillir un individu qui souffre et écouter son vécu pour comprendre ainsi la maladie qu’il subit. En ce sens, Bleuler est l’un des premiers psychiatres à porter quelques attentions à la méthode psychanalytique de Freud qui propose précisément une cure thérapeutique par la parole (talking cure). Bleuler propose aux psychiatres d’étayer leur pratique et leurs connaissances médicales sur la psychanalyse. Peu après, le psychiatre suisse Ludwig Binswanger, propose dans ce sens une nouvelle conception de la clinique psychiatrique axée sur la psychanalyse et la phénoménologie, pour défaire le patient des stéréotypes classificatoires qui l’encombrent plus qu’ils ne le soignent. La Daseinsanalyse de Binswanger va plus loin encore que la révolution bleulerienne; il refuse catégoriquement l’idée de maladie comme une entité qui viendrait de l’extérieur, il n’y a dans la figure du patient qu’un individu qui souffre d’une modalité possible de l’existence humaine, il a seulement une autre manière d’habiter le monde. De sorte que le patient est toujours et d’abord un être-au-monde (un Dasein, notion qu’il reprend au philosophe Heidegger). La conception de Binswanger abolit absolument le concept de maladie et annihile la nosographie médicale qui, selon lui, ne sert à rien en clinique psychiatrique. Si Bleuler ne va pas si loin, il aura contribué à l’avènement d’une psychiatrie plus humaine en introduisant la possibilité de la pluralité des schizophrénies, ce qui permettra plus tard d’ouvrir un dialogue entre la psychanalyse, la phénoménologie et la psychiatrie. Dans les deux cas, le refus de réduire le patient à un cas pathologique classifié ou à un simple malade, déploie la souplesse de la clinique psychiatrique à travers la dimension de l’homme total.