En 1911, dans La démence précoce ou le groupe des schizophrénies, Eugen Bleuler introduit la notion de schizophrénie en l’opposant au terme de démence précoce d’Emil Kraepelin jusque-là utilisé pour parler des mêmes cas cliniques. Pourquoi Bleuler récuse-t-il ce terme?
La démence précoce (dementia praecox) de Kraepelin est une psychose chronique que l’on observe chez l’adolescent ou chez le jeune adulte qui présentent de sévères troubles intellectuels et affectifs, lesquels évoluent de manière dégénérative et irréversible jusqu’à une phase terminale qu’est l’effondrement psychique et cognitif total.
L’introduction du terme de schizophrénie par Bleuler au même moment pour parler de l’observation des mêmes troubles surgit alors en révolution. Par souci de classification scientifique et de compréhension, il persiste à classer la schizophrénie dans le tableau clinique de la démence précoce, mais l’apport de nouvelles caractéristiques majeures de la pathologie est conséquent. La schizophrénie se démarque foncièrement de la définition de Kraepelin: au contraire de la démence précoce, elle s’érige en pathologie multiple. La grande diversité des syndromes que présente la schizophrénie instaure évolution et états entre stagnation, recrudescence et progression. Par cette première caractéristique, Bleuler place la schizophrénie aux antipodes du terme de démence de Kraepelin qualifiée par son irréversibilité. La définition multiple de Bleuler renverse la notion étriquée de Kraepelin; désormais il y a autant de schizophrénies que de patients atteints par cette maladie.
Si la schizophrénie recèle différents degrés ou stades en fonction du patient, sa nature reste toujours la même. Bleuler implante un noyau à la schizophrénie qui se retrouve chez chaque patient: la spaltung ou la dissociation des fonctions psychiques. Ce remaniement insiste donc sur un mécanisme central, structurant et immuable de la pathologie qu’est la scission des fonctions psychiques: le patient est coupé dans la continuité de sa personne-propre (dans ses pensées, ses affects et même sa volonté). Cette particularité centrale invoque alors des troubles principaux qui en découlent directement, ils sont composés de:
- Dissociation d’une continuité et d’une logique du cours de la pensée (incohérence des idées et absence de projection).
- Ambivalence des affects, de la volonté et des pensées (contradictions et changements émotionnels et comportementaux brutaux).
- Affectivité réduite, absente ou inadaptée.
- Retrait social autistique (retrait sur soi-même et détachement de la réalité vers un monde intérieur et propre).
Ces symptômes principaux invoquent ensuite et seulement d’autres symptômes bien plus contingents, presque environnementaux et sociaux qui se greffent, en fonction du patient, aux symptômes principaux. Bleuler nomme ces symptômes « accessoires » pour souligner leur contingence, ce sont des modalités qui se constituent bien souvent de:
- Hallucinations (visuelles, auditives, cénesthésiques).
- Idées délirantes.
- Catatonie.
Ces symptômes accessoires ou secondaires ne sont pas propres à la schizophrénie car ils se manifestent également dans d’autres pathologies. Ils peuvent être observés dans certains cas de schizophrénies comme une “valeur ajoutée” qui ne lui est pourtant pas spécifique.
L’apport de Bleuler impacte l’évolution et le pronostic de ce qui fut appelé démence précoce par Kraepelin. La notion de schizophrénie supprime les caractères dégénératif et irréversible de la pathologie et ouvre la voie au champs des possibles (stabilité, rémission partielle, améliorations, aggravation, déchéance terminale). L’approche de Bleuler est bien plus souple et moins fataliste, elle brise les limites de la nosographie stricte de la psychiatrie classique.
Quels sont les enjeux concrets pour la psychiatrie? Bleuler déploie une vision plus humaine. Il ne se limite pas à une liste symptomatique pour catégoriser un patient, il ne le classe pas dans une case pathologique selon un diagnostic strict et préétabli. Bleuler offre une importance novatrice au vécu subjectif d’un homme puisque la schizophrénie prend une forme atypique en fonction de l’environnement, de la psychologie, de l’expérience d’un patient. La maladie est un tableau clinique, mais également une organisation psychique singulière; “patient” au pluriel suppose “pathologie” au pluriel. Bleuler redéfinit la démence qui n’est plus inexorable mais organisée autour de la dissociation, bien qu’il y ait des symptômes spécifiques, il y a aussi des symptômes variés et des évolutions différentes. C’est pourquoi Bleuler parle d’un “groupe de schizophrénies” bien plus que de schizophrénie au singulier.
L’héritage de Kraepelin et de la psychiatrie classique qui précède Bleuler demeure. En imposant la notion de Dementia praecox (démence précoce), Kraepelin a également édifié une catégorie nosographique en psychiatrie qui ne se démantèle pas si aisément. C’est donc par souci nosographique que Bleuler continue de ranger les schizophrénies dans le tiroir de la démence dominant de l’époque le temps de la compréhension par ses pairs, étant la seule référence scientifique disponible à ce moment pour se faire entendre.
Quelle est finalement la position de Bleuler? Novateur voire révolutionnaire, il rejette l’idée de démence au sens strict: aucune déchéance n’est irréversible tant qu’elle n’a pas atteint un degré terminal (Binswanger parle du stade de la Terreur). Il se place en humanitaire quand il attribue encore une singularité et une vie personnelle aux patients qui, malgré la maladie, conservent leurs capacités intellectuelles d’une autre manière à travers un imaginaire souvent surabondant, une vie intérieure riche et vive. Le noyau spaltung agrandit la vision étriquée de la psychiatrie de l’époque à une plus large périphérie qui prend bien plus en compte le sujet.
La multiplicité n’entraîne-t-elle pas la dispersion? Contrairement à Kraepelin qui souhaitait l’élaboration d’une pathologie homogène, Bleuler défend la multiplicité et la diversité —non pas de la nature mais dans les formes qu’elle prend. Les schizophrénies sont plurielles dans leurs manifestations: deux patients n’ont pas forcément les mêmes symptômes, les mêmes réactions. La diversité suppose également les sous-formes que peut prendre la schizophrénie: l’hébéphrénie, la catatonie, les états paranoïdes ou les paraphrénies. Mais les tableaux cliniques demeurent et permettent de distinguer la pathologie par la reliaison qu’opère le noyau commun de la spaltung. Pour Bleuler, les formes de la schizophrénie ne sont pas des pathologies à part entière mais bien des variantes d’expression de celle-ci, des manifestations diverses qu’elle peut prendre, des modalités d’apparitions. Ces sous-formes peuvent être présentes ou non, peuvent se combiner chez un même patient ou non, c’est le propre de leur caractère contingent. La nature de la schizophrénie est la dissociation, son cœur les symptômes fondamentaux, le reste n’est qu’accessoire. L’élargissement que Bleuler établit contre la découpe stricte de la psychiatrie classique défend une réalité clinique : on n’observe jamais réellement de catégories indépendantes. Bleuler critique la superficialité de la nosographie classique qui passe à côté de la clinique réelle qui démontre rapidement qu’un patient dans la réalité passe d’un état à un autre, qu’il peut combiner plusieurs tableaux.
La schizophrénie est-il un terme « fourre-tout »? C’est une des principales critiques que Bleuler a reçue à l’introduction de sa nouvelle conception. Cette critique du « sac à symptômes » dans lequel chaque trouble qui s’approche un peu d’une dissociation pourrait être rangé dans le groupe des schizophrénies accuse une extension massive du diagnostic, presque trop large. Pourtant, elle annonce une avancée prometteuse en psychiatrie clinique. L’extension de la dimension nosographique entame une diminution des cases dans lesquelles sont enfermés les patients. Véritablement vécu comme un enfermement, la classification psychiatrique ordonne et commande aux aliénistes en fonction d’un diagnostic et non d’une réalité clinique humaine. Bleuler ouvre la voie à une vision plus souple de la psychiatrie, plus encline à la réalité. En refusant d’attribuer des symptômes propres aux groupes des schizophrénies, il estime la singularité du parcours de vie du patient. Néanmoins, la schizophrénie reste un grand groupe hétérogène lié par sa nature symptomatique qu’est la dissociation; il n’abolit pas le syndrome. Il refuse simplement de séparer les formes cliniques comme des maladies distinctes avec comme seul prétexte un besoin nosographique plus bureaucratique que nécessaire. Cette classification inclusive forme précisément sa grande rupture avec les manières de Kraepelin.
Comment se caractérise cette inclusivité? Bleuler révèle l’importance de la connaissance singulière de la vie du patient. Il ne s’agit plus de poser un diagnostic sur un malade conditionné par la maladie, il s’agit d’écouter et d’apprendre sur la vie intérieur d’un individu qui présente des symptômes divers qui découlent de son existence, laquelle a produit des mécanismes affectifs propres au patient qui n’est plus simplement un malade mais également un individu avec une vie, avec un monde vécu. Il n’y a plus de séparation entre l’homme et le malade puisque la schizophrénie touche à toutes les dimensions de la subjectivité; il faut accueillir un individu qui souffre et écouter son vécu pour comprendre ainsi la maladie qu’il subit. En ce sens, Bleuler est l’un des premiers psychiatres à porter quelques attentions à la méthode psychanalytique de Freud qui propose précisément une cure thérapeutique par la parole (talking cure). Bleuler propose aux psychiatres d’étayer leur pratique et leurs connaissances médicales sur la psychanalyse. Peu après, le psychiatre suisse Ludwig Binswanger, propose dans ce sens une nouvelle conception de la clinique psychiatrique axée sur la psychanalyse et la phénoménologie, pour défaire le patient des stéréotypes classificatoires qui l’encombrent plus qu’ils ne le soignent. La Daseinsanalyse de Binswanger va plus loin encore que la révolution bleulerienne; il refuse catégoriquement l’idée de maladie comme une entité qui viendrait de l’extérieur, il n’y a dans la figure du patient qu’un individu qui souffre d’une modalité possible de l’existence humaine, il a seulement une autre manière d’habiter le monde. De sorte que le patient est toujours et d’abord un être-au-monde (un Dasein, notion qu’il reprend au philosophe Heidegger). La conception de Binswanger abolit absolument le concept de maladie et annihile la nosographie médicale qui, selon lui, ne sert à rien en clinique psychiatrique. Si Bleuler ne va pas si loin, il aura contribué à l’avènement d’une psychiatrie plus humaine en introduisant la possibilité de la pluralité des schizophrénies, ce qui permettra plus tard d’ouvrir un dialogue entre la psychanalyse, la phénoménologie et la psychiatrie. Dans les deux cas, le refus de réduire le patient à un cas pathologique classifié ou à un simple malade, déploie la souplesse de la clinique psychiatrique à travers la dimension de l’homme total.
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